姓    名

性    别

出生年月

职    务

职    称

学    位

专    业

延长时间

参加党派

参加工作

时    间

工资金额

健康情况

近几年

来主要

工及完

成情况

延 长 退离 休 年龄 期 间拟 担 任的 主 要工 作

呈  报

单  位

意  见

年     月     日

审  批

机  关

意  见

年     月     日